オンライン診療 要件。 オンライン診療、「有効性・安全性のエビデンス」に基づき算定要件などを議論―中医協総会(1)

【2020年診療報酬改定案】オンライン診療料とオンライン医学管理料

オンライン診療 要件

情報通信技術の著しい進歩を受け、遠隔医療の一形態として2018年度診療報酬改定で保険導入された「オンライン診療」。 現在は自由診療を含め、18年3月に策定された「オンライン診療の適切な実施に関する指針」に基づき運用されている。 オンライン診療を取り巻く環境の変化の早さを踏まえ、指針は毎年改訂されることになっており、6月10日の厚生労働省検討会で新たな指針案がほぼ固まった。 新指針でどのように運用が変わるのか、改訂のポイントを紹介する。 2019年度の指針では表のような見直しが行われる。 重要なのは、2020年4月以降にオンライン診療を実施する医師に対して、厚労省が指定する研修を受講することが義務化される点。 すでに実施している医師も10月までに研修を受講する必要がある。 最終的に、これまでの禁煙外来に加え、オンライン診療の特性を生かし新たに緊急避妊薬の処方を限定的に認めることとなった。 近隣に受診可能な医療機関がないなど地理的要因がある場合や、自治体の相談窓口と連携している医師が女性の心理的な状態に鑑み対面診療が困難と判断した場合には、指定の研修を受けた医師であれば初診でもオンライン診療が可能になる。 このほか、離島やへき地など医療機関が少ない地域で代診が立てられず治療継続が困難な場合、条件付きで他の医療機関の医師がオンライン診療を行うことを認め、例外規定に追加する。 訪問看護師は医師からの指示のもと、診療の補助行為を実施することが可能となる。 D to P with Nによる補助行為を実施する場合、オンライン診療開始時に作成する「診療計画」と「訪問看護指示書」にその旨を記載する必要がある。 例えばロボット支援手術で、難しい部分は遠隔地のスキルの高い医師、それ以外は主治医が分担して行うケースなどが想定される。 厳格な算定要件でオンライン診療料は伸び悩み 政府の「未来投資会議」などでの方針を受け、2018年度改定の目玉として保険導入されたオンライン診療だが、普及は進んでいない状況だ。 厚労省の2018年度改定検証調査によれば、新設された「オンライン診療料」の届出施設のうち実施しているのは約16%にとどまる。 オンライン診療アプリ「curon」を提供しているMICINが19年3月、約1100の導入施設に実施した利用実態調査では、オンライン診療を自由診療として実施するケースが54%と半数を超え、保険診療の46%を上回っていることが分かった。 2018年度改定以前は「電話等再診」を算定し、保険診療として実施される割合が8割以上だったが、アトピー性皮膚炎やスギ花粉症、不眠症、片頭痛などオンライン診療と親和性の高い慢性疾患が対象から外れたことで、保険診療の利用が伸び悩んでいるようだ。 対象疾患の拡大が次期診療報酬改定の論点に 12日には中央社会保険医療協議会で次期改定に向けたオンライン診療を巡る議論が始まった。 論点の1つとなるのは、就労者など現役世代に利用しやすくするための要件緩和の是非だが、診療側は利便性を重視した要件緩和に否定的な構えを崩していない。 オンライン診療は、厚労省保険局医療課長(当時)として2018年度改定を担当した迫井正深審議官が指摘するように「内科学の教科書を塗り替えるほどの基本的な診療技術」であり、強力な通院支援ツールになり得る。 2020年度の次期改定に向けた議論も難航が予想されるが、「対面診療を補完するもの」という大前提は守りつつ、医療機関と患者の双方にメリットのあるような見直しが行われることを期待したい。 新指針はまだ確定していませんが、締めるところは締めながらも全体的には緩和している印象です。 これまで不適切事例としては大きく「初診からの積極的な薬剤処方」と「非医師によるなりすまし診療」という2つのパターンが挙げられてきました。 改訂ではこれらの不適切利用を抑制するために一部規制が強くなるでしょう。 しかしそれ以外では、同一医師の原則や新規病状への対応といった、臨床現場からすると不可解な制限に関しては緩和の方向性が示されています。 指針の改訂よりもオンライン診療に大きな影響を及ぼす制度変更は次期診療報酬改定です。 実際に保険診療でオンライン診療を行う際には、指針の規制が問題になることはなく、算定要件がハードルとなることがほとんどです。 これには、前回改定に向け議論を行っていた時期(2017年秋ごろ)にはまだ指針がなかったため、適切にオンライン診療が運用されるための規制を算定要件に詰め込まざるを得なかったという背景があります。 本来であれば普遍的なオンライン診療の指針に基づいて算定要件が議論されるべきですが、指針が存在しなかったことから過度に厳しい要件がついてしまったと言えます。 前回改定を巡る中医協の議論では、オンライン診療の実情理解が乏しいまま空中戦の議論が行われた印象です。 次期改定に向けては、実績やデータ、そして指針に基づく「地に足がついた」オンライン診療の議論が行われ、適切な推進につながる要件が定められることを期待したいですね。

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A003 オンライン診療料(月1回)

オンライン診療 要件

「オンライン診療」とはー初診は原則「対面診療」 新型コロナウイルスの流行に伴い、注目されている「 オンライン診療」。 そもそも「オンライン診療」とはどのようなものなのでしょうか。 厚労省が 18 年 3 月に策定した「オンライン診療の適切な実施に関する指針」では、次のように定義されています。 オンライン診療: 遠隔医療のうち、医師-患者間において情報通信機器を通して、患者の診察及び診断を行い診断結果の伝達や処方等の診療行為を、リアルタイムにより行う行為(「オンライン診療の適切な実施に関する指針」より)。 要するに「 情報通信機器を用いて行う診療」なのですが、情報通信機器を通して、対面診療に代替し得る程度の診療情報を得ることが求められます。 そのため、リアルタイムに、視覚・聴覚によって情報が得られるツール(ビデオ通話など)を利用することが必要とされており、文字だけでやり取りするチャットなどはオンライン診療として認められません。 また、オンライン診療の場合、得られる情報が視覚と聴覚に限られることから、疾病の見落としや誤診のリスクがあると考えられています。 これを防ぐために、原則、初診からのオンライン診療は認められず、まずは直接の対面診療を実施することが必要です。 また、オンライン診療に適用可能な疾患が糖尿病、高血圧などに限られていたり、診療の実施にあたって、事前に診療計画の作成が必要だったりと、なかなか利用しづらいことが指摘されています。 【初診】オンライン診療の実施要件 新型コロナウイルスの流行が拡大する中、厚労省は慢性疾患などで通院中の患者への新たな薬の処方や、新型コロナウイルスの軽症・無症状の感染者が自宅療養する際の処方において、オンライン診療を段階的に解禁してきました。 そして、 7 日に閣議決定された「新型コロナウイルス感染症緊急経済対策」では、流行収束までの期間に限り、初診でのオンライン診療を認める方針が示されました。 厚労省は、今後、原則として 3 か月ごとに、新型コロナウイルス感染症の感染拡大状況や、医療機関での実用性、実効性、安全性の観点から検証を行うとしています。 初診からのオンライン診療 実施要件 診療の際には、過去の診療録、診療情報提供書、地域医療情報連携ネットワーク、健康診断の結果などにより患者の基礎疾患の情報を可能な限り把握・確認した上で、実施することが求められます。 処方については制限が設けられており、麻薬・向精神薬については初診でのオンライン診療では処方が認められないほか、診療録などで基礎疾患の情報が把握できない場合は、ハイリスク薬(抗悪性腫瘍剤、免疫抑制剤など、薬剤管理指導料1の対象となる薬剤)の処方はできず、処方日数の上限は 7 日間となります。 実施にあたっては次の要件を満たす必要があります。 ア 初診から電話や情報通信機器を用いて診療を行うことが適していない症状や疾病等、生ずるおそれのある不利益、急病急変時の対応方針等について、医師から患者に対して十分な情報を提供し、説明した上で、その説明内容について診療録に記載すること。 イ 対面による診療が必要と判断される場合は、オンライン診療を実施した医療機関で対面による診療にすみやかに移行する。 それが困難な場合は、あらかじめ承諾を得た他の医療機関にすみやかに紹介すること。 ウ 患者のなりすましの防止や虚偽の申告による処方を防止する観点から、患者の本人確認を行う。 ビデオ電話など視覚の情報を含む情報通信手段の場合: 患者については保険証を、医師については医師免許など顔写真付きの身分証明書により本人確認を互いに行う。 電話の場合: 患者の保険者証の写しをファックスで、または保険証の写真データをメールで医療機関に送付することなどにより確認する。 保険者名、保険者番号、記号、番号など、保険者証の記載事項を口頭で確認することでも可。 【初診】診療報酬上のオンライン診療の取り扱い 医療機関での受診がない場合や、過去に受診歴はあるものの、現在は受診していない場合のいずれにおいても、初診でオンライン診療を適用する場合は、初診料( 214 点)を算定することができます。 また、診療時に医薬品の処方を行った場合、処方料( 42 点)、処方箋料( 68 点)が算定できます。 ただし、既に受診中の患者が、他の疾患で受診して初診となった場合には、電話等再診料( 73 点)を算定します。 【再診】オンライン診療の実施要件 続いて、慢性疾患患者の定期的な受診など、治療中の疾患を抱える患者についても、新型コロナウイルスの流行を受けて、オンライン診療の要件が一時的に緩和されていますので、あわせてご紹介します。 既に対面で診断され、治療中の疾患を抱える患者のオンライン診療について オンライン診療の実施に当たっては、通常事前に診療計画を作成することが必要となります。 ただし、対面診療を既に実施している、慢性疾患患者の定期受診にあたっては、これまでに処方されていた医薬品であれば、事前に診療計画を作成していない場合でも処方することが可能となりました。 また、次の要件を満たせば、発症が容易に予測される症状の変化については、これまで処方されていない医薬品を処方することもできます。 ア 既に当該患者に対して定期的なオンライン診療を行っている場合 発症が容易に予測される症状の変化を、診療計画に新たに追記すること。 また、診療計画の変更について、患者の同意を得ておくこと。 イ これまで当該患者に対して定期的なオンライン診療を行っていない場合 オンライン診療により生じるおそれのある不利益、発症が容易に予測される症状の変化、処方する医薬品等について、患者に説明し、同意を得ること。 その説明内容について診療録に記載すること。 処方せん、薬剤の取り扱い 医療機関が、患者の希望する薬局にファックスなどで処方せん情報を送付し、それに基づき薬局が調剤します。 患者が電話などで服薬指導を希望する場合は、処方せんの備考欄に「 0410 対応」と記載して送付しますが、その際、医師は診療録に送付先の薬局を記載しなければなりません。 調剤した薬剤については、郵送、手渡しなど、確実に届く方法で薬局から患者に渡します。 また、処方せんの原本については、医療機関から薬局に送付し、ファックスで届いた処方せん情報と共に保管します。 まとめ 今回は、新型コロナウイルス感染症の流行に伴い、要件が一時的に緩和されたオンライン診療についてご紹介しました。 オンライン診療については、冒頭でご紹介した通り、厳格な運用が求められるがゆえにあまり普及が進んでいませんでした。 しかし、新型コロナウイルス感染症の感染拡大予防に、そして全国で懸念される医療崩壊の防波堤となるかもしれません。 今後の動向に要注目です。 <参考文献など> 厚生労働省:オンライン診療の適切な実施に関する指針 内閣府: 2020 年 4 月 7 日付「新型コロナウイルス感染症緊急経済対策」について 厚生労働省:中央社会保険医療協議会 総会(第 454 回) 議事次第.

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オンライン診療料とは

オンライン診療 要件

【ガイドラインや資料】オンライン診療に関する資料まとめ オンライン診療に関する厚労省サイトや診療報酬改定掲載内容にすぐに飛べる リンクまとめになっています。 改定 オンライン診療料 71点(1月につき) 【算定要件】 (1)オンライン診療料は、対面診療の原則のもとで、対面診療と、リアルタイムでの画像を 介したコミュニケーション(ビデオ通話)が可能な情報通信機器を活用した診察(以下「オンライン診察」という。 )を組み合わせた診療計画を作成し、当該計画に基づいて計 画的なオンライン診察を行った場合に、患者1人につき月1回に限り算定できる。 なお、 当該診療計画に基づかない他の傷病に対する診察は、対面診療で行うことが原則であり、 オンライン診療料は算定できない。 (2)オンライン診察は、 1 の計画に基づき、対面診療とオンライン診察を組み合わせた医学管理のもとで実施されるものであり、連続する3月の間に対面診療が1度も行われない場合は、算定することはできない。 ただし、対面診療とオンライン診察を同月に行った場 合は、オンライン診療料は算定できない。 (3)オンライン診療料が算定可能な患者は(略)オンライン診療料対象管理料等を初めて算定した月から 3月以上経過し、かつ、 オンライン診療を実施しようとする月の直近3月の間、オンライン診療料対象管理料等の対象となる疾患について、毎月対面診療を受けている患者(直近2月の間にオンライン診療料の算定がある場合を除く。 (4)オンライン診療は、 日常的に通院又は訪問による対面診療が可能な患者を対象として、患者の同意を得た上で、対面診療とオンライン診療を組み合わせた診療計画(対面による診療の間隔は3月以内のものに限る。 )を作成した上で実施すること。 (5)患者の急変時等の緊急時には、 原則として、当該医療機関が必要な対応を行うこと。 ただし、夜間や休日など当該医療機関で やむを得ず対応できない場合については、患者が速やかに受診できる医療機関において対面診療を行えるよう、事前に受診可能な医療機関を患者に説明した上で、当該計画の中に記載しておくこととして差し支えない。 (6)当該計画に沿った計画的なオンライン診察を行った際には、当該診察の内容、診察を行 った日、診察時間等の要点を診療録に記載すること。 (7)オンライン診察を行う医師は、オンライン診療料対象管理料等を算定する際に診療を行 う医師と同一のものに限る。 (8)オンライン診察を行う際には、厚生労働省の定める情報通信機器を用いた診療に係る指 針に沿って診療を行う。 ただし、医療資源が少ない地域等に所在する保険医療機関又はへき地医療拠点病院において、当該保険医療機関で専門的な医療を提供する観点から、オンライン診療料の施設基準を満たすものとして届け出た他の保険医療機関の医師が継続的な対面診療を行っている場合は、医師の判断により当該他の保険医療機関内においてオンライン診療を行ってもよい。 (9)オンライン診察を行う際には、厚生労働省の定める情報通信機器を用いた診療に係る指針に沿って診療を行う。 (10)オンライン診療料を算定した同一月に、第2章第1部の各区分(通則は除く。 )に規定 する医学管理等は算定できない。 (11)オンライン診察時に、投薬の必要性を認めた場合は、区分番号「F100」処方料又は 区分番号「F400」処方箋料を別に算定できる。 (12)当該診察を行う際には、予約に基づく診察による特別の料金の徴収はできない。 (13)当該診察を行う際の情報通信機器の運用に要する費用については、療養の給付と直接関 係ないサービス等の費用として別途徴収できる。 (14)オンライン診療料を算定する場合は、診療報酬明細書の摘要欄に、該当するオンライン診療料対象管理料等の名称及び算定を開始した年月を記載すること。 【施設基準】• 一月あたりの再診料等(電話等による再診は除く)及びオンライン診療料の算定回数に占めるオンライン診療料の割合が1割以下であること。 「令和2年度診療報酬改定の概要」(厚生労働省)を加工して作成 【オンライン診療料が算定可能な患者】 以下に掲げる管理料等を算定している初診以外の患者で、かつ、当該管理料等を初めて算定した月から 3月以上を経過した患者。 特定疾患療養管理料 地域包括診療料 小児科療養指導料 認知症地域包括診療料 てんかん指導料 生活習慣病管理料 難病外来指導管理料 在宅時医学総合管理料 糖尿病透析予防指導管理料 精神科在宅患者支援管理料 new 在宅自己注射指導管理料 new 定期的な通院が必要な慢性頭痛患者 「令和2年度診療報酬改定の概要」(厚生労働省)を加工して作成 新設 個別の医学管理料における情報通信機器を用いて行った場合の評価 (旧:オンライン医学管理料) 100点(1月につき) 【個別の医学管理料の記載内容抜粋】 ・特定疾患療養管理料 注5 :別に厚生労働大臣が定める施設基準に適合しているものとして地方厚生局長等に届け出た保険医療機関において、区分番号A003に掲げるオンライン診療料を算定する際に特定疾患療養管理料を算定すべき医学管理を情報通信機器を用いて行った場合は、注1の規定にかかわらず、所定点数に代えて、特定疾患療養管理料(情報通信機器を用いた場合)として、 月1回に限り100点を算定する。 ・小児療養指導料 注6:別に厚生労働大臣が定める施設基準に適合しているものとして地方厚生局長等に届け出た保険医療機関において、区分番号A003に掲げるオンライン診療料を算定する際に小児科療養指導料を算定すべき医学管理を情報通信機器を用いて行った場合は、注1の規定にかかわらず、所定点数に代えて、小児科療養指導料(情報通信機器を用いた場合)として、 月1回に限り100点を算定する。 【オンライン診療料+オンライン医学管理料が算定可能な患者】 「令和2年度診療報酬改定の概要」(厚生労働省)を加工して作成 以下に掲げる管理料等を算定している初診以外の患者で、かつ、当該管理料等を初めて算定した月から3月以上を経過した患者。

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