アルツハイマー 型 認知 症 看護。 近年、新たに分かってきた認知症の危険因子:一から学ぶ、認知症:日経Gooday(グッデイ)

アルツハイマー型認知症の基礎知識

アルツハイマー 型 認知 症 看護

認知症の病態(アルツハイマー型認知症・レビー小体型認知症・脳血管性認知症) 主な認知症としては「アルツハイマー型認知症」、「レビー小体型認知症」、「脳血管性認知症」の三つがあります。 この三つの認知症を合わせると約9割となるため、これらの認知症の病態を理解することが重要となります。 また、認知症では周辺症状や中核症状が問題になりやすいです。 こうした症状とセットにして理解することで、認知症への理解が深まります。 アルツハイマー型認知症では、高齢になるほど発症しやすいです。 何年もの時間を経て、少しずつ病気の症状が進行していきます。 このようなアルツハイマー型認知症の患者さんでは、「 老人斑」と「 神経原線維変化」の二つの特徴的な構造的変化が起こっています。 老人斑とは、大脳皮質に沈着するタンパク質の塊のことです。 アルツハイマー患者では多量の老人斑が沈着しています。 また、 アルツハイマー型認知症では神経細胞の中に糸くずのようなものが蓄積します。 これが、神経原線維変化のことです。 神経原線維変化は、タウタンパクと呼ばれるタンパク質が凝集することで起こります。 このような老人斑の蓄積や神経原線維変化が起こることにより、脳の神経細胞が死滅していきます。 これによって、脳の萎縮が起こります。 脳の構造的な変化が起こることで神経細胞が減ってしまうと、記憶において重要となる神経伝達物質が減少します。 これにより、脳の記憶機能が衰えて物忘れなどの症状が表れてしまいます。 病気の進行 アルツハイマー型認知症は何年もの時間をかけてゆっくりと進行する病気です。 軽度認知障害は認知症と言うまでは症状が進行していない状態を指します。 記憶力の低下が少しずつ始まってはいるが、日常生活に支障をきたしていません。 これが、第一期(軽度)となると学習障害(覚えられない)や失見当識(時間が分からない)、感情の動揺(不安や恐怖など)が認められるようになります。 ただし、人格はまだ保たれています。 第二期(中等度)ではより記憶力の低下が起こり、高次脳機能障害が目立つようになります。 高次脳機能障害としては「記憶障害」、「注意障害(注意力を維持しにくい)」、「遂行機能障害(論理的に考えて計画・実行ができない)」などがあります。 症状が第二期まで進行すると地誌的見当識障害(道順が分からなくなり、家に帰れなくなる)や徘徊などの症状も表れてきます。 第三期(高度)のアルツハイマー型認知症では歩行障害によって介護を要するようになり、発する言葉も減ってきます。 最終的には寝たきりとなります。 レビー小体型認知症の病態 レビー小体型認知症の特徴としては、大脳皮質に レビー小体というタンパク質の塊が現れることにあります。 レビー小体型認知症は高齢者に多いですが、40代の比較的若い人でも発症します。 男性患者数は女性患者数の約二倍と言われています。 アルツハイマー型認知症の場合では、もの忘れなどから症状が始まります。 これに対し、 レビー小体型認知症では物忘れだけでなく、パーキンソン病のような症状(運動障害)を表します。 さらに加えて、 レビー小体型認知症では幻覚症状(特に幻視)や妄想が表れます。 病気による症状の重さが日や時間によって変動することも特徴の一つです。 これら脳血管が詰まったり破れて出血したりすることで、脳の働きが悪くなります。 これによって、認知症が引き起こされます。 脳血管性認知症における症状の進行としては、アルツハイマー病やレビー小体病のように少しずつ病気が進行するのではなく、脳血管障害の発作が起こるたびに段階的に症状が悪化します。 そのため、脳血管障害の発作を予防することで認知症の悪化を防ぐことができます。 認知症における中核症状と周辺症状 なお、認知症には「必ず発生する中核症状」と「人によって出たり出なかったりする周辺症状(BPSD)」の二つがあります。 中核症状は認知症によって脳細胞が死滅することにより、必ず表れる症状のことです。 認知症である以上、中核症状の発生を抑えることができません。 また、中核症状としては以下のようなものがあります。 中核症状 症状 記憶障害 ・直前の事を忘れる ・同じことを何回も言う ・忘れ物を何回もする 見当識障害 ・今がいつなのか(時間・季節の感覚がなくなる) ・今どこにいるのか(道順の感覚がなくなる) 判断力の低下 ・真夏にセーターを着る ・考えるスピードが遅い 実行機能障害 ・計画を立てて実行できない ・目的達成の判断ができない このような中核症状に対し、周辺症状は患者さんによって表れたり表れなかったりします。 つまり、周辺症状の出方は人によって異なります。 主な周辺症状 ・抑うつ状態 ・依存 ・不安 ・攻撃的行動 ・幻覚 ・妄想 ・睡眠障害 ・徘徊 など.

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アルツハイマー型認知症患者への対応【いまさら聞けない看護技術】

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アルツハイマー型認知症(アルツハイマー病)とは アルツハイマー型認知症(アルツハイマー病)は、ドイツの病理学者アルツハイマー Alzheimer,A が1906年に発見した症状(病気)である。 アルツハイマー型認知症(アルツハイマー病)で最初に気づく症状は以下が多いとされている。 ・見当識(季節、年月日、曜日)が曖昧になる ・即時記憶・短期記憶の障害が始まる アルツハイマー型認知症(アルツハイマー病)は、ゆっくりと進行するので、いつ発症したのか特定することが難しい。 アルツハイマー型認知症は、以下の2つを総合して為される診断される。 ・問診で臨床症状を確認したり『』を活用するなど。 ・CTスキャン、MRI(核磁気共鳴画像)などで、大脳の広範な萎縮の有無を確認。 アルツハイマー型認知症(アルツハイマー病)の症状 前述した内容と重複する部分もあるが、アルツハイマー型認知症の特徴を解説していく。 症状で特に目立つのは記憶障害で、記銘力(新しいことを覚えること)の低下が著しく、同じことを何度も尋ねたり、頼まれたことをすぐ忘れるようになる。 ひどくなると今食べた食事のことも忘れ、忘れたという自覚も無くなる。 時間・場所・人物に対する見当識障害もみられ、迷子になることもある。 その他の特徴としては以下などが挙げられる。 計算力、理解力、判断力も不良となる。 着衣にも無頓着となり、徘徊、不潔行為、暴力などの行動異常(問題行動)がみられるようになる。 ちなみに夜間に徘徊すしていると『夜間せん妄』と判断れがちであるが、必ずしもせん妄であるとは限らない。 「認知症の問題行動」なのか「せん妄」なのかで対応が異なってくる。 人格にも変化がみられるようになる。 アルツハイマー型認知症の経過 アルツハイマー型認知症の経過は緩徐である場合が多く、第1~第3期に分類される。 第1期: 物忘れから気づかれることが多い。 見当識があいまいとなってくる。 自発性が次第に薄れ、生活はルーズになってくる。 身辺自立は可能である。 第2期: 物忘れがひどくなってくる。 失禁や徘徊が目立ってくる。 物盗られ妄想や被害妄想が出てくる。 日常生活上様々な介護が必要となってくる。 第3期: 寝たきり状態になってくる。 アルツハイマー型認知症の原因(発生機序) アルツハイマー型認知症の原因(発生機序)としては以下などの様々な説が言われている。 ・コリン仮説 ・グルタミン酸仮説 ・アミロイドカスケード仮説 ・アミロイド・オリゴマー仮説 ・タウ蛋白質の関与 ・アポリポ蛋白質Eの関与 でもって、この記事では『コリン仮説』と『グルタミン酸仮説』『アミロイドカスケード仮説』について記載していく。 コリン仮説 アルツハイマー型認知症の患者では脳内の神経伝達物質のひとつであるアセチルコリン(Ach)量が減少しているとされている。 でもって、Achの減少を抑えることができれば認知症の治療につながるのでは? っという考えのもとで開発されたのが、『Achエステラーゼ阻害薬(AchEI)』であり、実際にアルツハイマー型認知症への効果も確認されている。 具体的な薬剤名は以下など。 「若いうちからの正しい生活習慣・運動習慣」は認知症の発症を遅延できる可能性があることを意味する。 アミロイドカスケード仮説は以下の通り。 認知症の治療 アルツハイマーが認知症の治療としては以下の2つに大別され、各々について解説していく。 ・薬物療法 ・非薬物療法 ただし、ここから先は『アルツハイマー型認知症』を『認知症』と略して表現していいく。 つまりは、以降に記載れている認知症に関する内容は全て『アルツハイマー型認知症』関する内容なので注意してもらいたい。 認知症に対する薬物療法 認知症に対する薬物療法は、以下の2つに大別できる。 中核症状に対する薬物療法: 前述した『Achエステラーゼ阻害薬』や『NMDA受容体拮抗薬』の処方が該当する。 周辺症状に対する薬物療法: 『抗精神病薬』や『』や『睡眠導入剤』などの処方が該当する。 これらの処方で興奮・異常行動を抑制するといった考え。 認知症に対する非薬物療法(リハビリテーション) 以下が非薬物療法の具体例となる。 ・快刺激であること ・他者とのコミュニケーション ・役割と生きがいの付与 ・正しい方法を繰り返しサポートすること こから先は上記の非薬物療法の中で、『運動』に関するにフォーカスを当てて解説していく。 しかし、運動と同じくらい重要なのが(前述した項目にも記載していた)『Person centered care(センター パーセンタード ケア)』である。 Person Centered Care (英 Person Centred Care )は英国で生まれた認知症介護の概念で、ネットで検索したところ、この言葉は、認知症を持つ人を一人の「人」として尊重し、その人の立場に立って考え、ケアを行おうとする認知症ケアのことだと説明されていました。 日本語では 「パーソン・センタード・ケア」というカタカナ語に訳されています。 専門家にはおそらくそれで通じるのでしょうが、一般向けなら (人中心のケア)などと後ろに補っておいたほうがいいかもしれません。 blog116. fc2. html』より引用~ でもって、Person centered care(人物中心のケア)は認知症の周辺症状を改善するための核となるため、是非以下の記事も参考にしてみてほしい。 認知症予防のためのリハビリ(運動) ここから先は認知症予防に関して、リハビリ(運動)にフォーカスを当てて記載していく。 アルツハイマー病にと密接に関連しているものの第一は『生活が不活発であること』と言われており、これは「運動によってアルツハイマー病を予防できる可能性が高まる」と言い換えることも出来る。 少し専門的な内容も含まれるので、リハビリ職種(理学療法士・作業療法士)向けかもしれない。 運動が及ぼす脳に及ぼす様々な影響 運動が認知症に効果的だとする報告は多くあり、以下は『日課となった身体活動が 認知機能低下を防ぐこと』を示した研究結果となる。 認知症発症リスクに関して「運動習慣無し」を1とすると、 「低~中等度な強度の運動習慣がある人」ではリスクが約35%も減ったとのこと。 また、このイラストでのもう一つの注目点は以下になる。 運動の負荷は「強度」と「低~中等度」で大差がない つまり、「運動強度」を基準に運動を選択するのであれば、筋トレなどの無酸素運動ではなく、気長に続けられて習慣化しやすい有酸素運動(ウォーキングなど)で十分だということを示している。 ラットの実験でも運動の有用性が証明されている ラットの実験では、(認知症にかぎらず)運動が脳に様々な好影響を及ぼすことが確認されている。 例えば、以下の2種類では後者の方が『海馬の神経細胞の増加』『できごとの記憶が良くなる』などの好影響がみられた。 ・遊び道具がない環境で、一匹だけで過ごすマウス ・多くの遊び道具が提供された環境で、多くの仲間と一緒に過ごすマウス また「運動」単独で見た場合でも、(人間・マウス共に)以下などの効果が確認できている。 ラットの実験からは「運動の有用性」だけでなく、「豊かな住環境(遊び道具が豊富・仲間が多いなど)」の重要性も示している。 この点からも、高齢者が自宅で一人で閉じこもりになっていると認知症になり易く、外出して楽しめる趣味をみつけたり、地域のコミュニティーや通所サービス(通所リハビリ・通所介護)に参加したりが重要であることが示唆される。 社会参加・余暇活動・精神活動の重要性 社会参加・余暇活動・精神活動による認知症予防効果は、多くの観察研究で証明されていおり、具体的には以下などが挙げられる。 社会参加が積極的なほど認知症発症率が低下し、認知機能の低下を抑制する。 (Krap A et al. Dement Geriatr Cogn Disord 2006、Scarmeas et al. Neurology 2001)• 旅行、編み物、ボードゲーム、園芸などの余暇活動が認知機能低下の予防に効果がある。 (Menec VH et al. J Gerontol B Psychol Sci Soc Sci 2003、Ghisletta P et al. J Gerontol B Psychol Sci Soc Sci 2006) 社会参加というと難しく聞こえるかもしれないが、何らかの役割を担ったり、他者との触れ合いを増やしたりなどは社会参加に該当する。 でもって、介護保険における通所サービス(通所リハビリ・通所介護)は社会参加を促進するとともに、余暇活動・精神活動も増えるため、認知症予防に貢献できる。 認知症に対する有酸素運動を詳しく紹介 ここからは、認知症予防に重要な『有酸素運動』に関してウォーキングにフォーカスを当てて詳しく解説していく。 有酸素運度(ウォーキング)を実施する際のポイント 有酸素運動とは「(マイペースでのんびりと)長時間実施し続けることができる運動」と表現できる。 でもって有酸素運動は「長時間実施し続ける運動」なので、基本的には数十分持続して運動するのが一般的である。 軽度な運動を一定の時間継続することで、呼吸回数や呼吸の量が増し、積極的に酸素を血液の中に取り込み、血流の改善とともに脳や全身への酸素供給を増加させ、新陳代謝などを促進できる。 でもって、「気軽に出来て飽きにくい有酸素運動」としてはウォーキングがオススメである。 ただし、「認知症予防」や「生活習慣病を予防して健康寿命の延ばす」といった目的を持たせるのであれば、以下の様なウォーキングが効果的。 ・歩幅を少し広げて、少し速めに歩く ・歩く時には、ひじを大きく振る ・視線は5mくらい先におく ・少し息が早くなる程度のペースで約10~30分歩く( 途中で休憩を入れてもOK) 文献としては、歩行と認知症の関係について以下の様な報告もある。 米国イリノイ大学の研究結果などから、1年間、1週間に10~15㎞歩いた人は、13年後に認知症になる確率が50%減少していた。 また、1年間、週に3回有酸素運動をした人たちは、記憶力のテストが約3%向上していた。 有酸素運動の関連記事 認知症の予防・改善に「有酸素運動」が効果的な可能性を記載してきた。 でもって認知症は「健康寿命」とも密接に関連している。 そんな「健康寿命」を有酸素運動とも絡めて深堀した記事が以下になる。 重複するが、認知症は健康寿命とも密接に関連してくるため、合わせて観覧してもらうと認知症への理解も深まると思う。 認知症の予防・改善が期待できるリハビリ 運動)の具体例 ここまでは認知症に対する運動として『有酸素運動』にフォーカスを当ててきたが、それ以外の運動についても記載していく。 これ以降の記事は「単に体を動かす」というだけでなく「頭も使う」ため、リハビリ(理学療法・作業療法)として取り入れられているものも含まれる。 拮抗運動(きっこううんどう) 拮抗運動とは、体の左右で同時に別々の動きを指す。 例えば、右手をグーの形に握って前に突き出し、同時に左手はひざの上でパーの形に開く運動などが該当する。 左右異なる動きに意識を向けた運動を行うことで認知機能に関与する脳の領域(前頭前野)の活性を目的としている。 拮抗運動のポイントは「ゆっくりとした簡単な動きから始め、徐々に運動のスピードと難しさを増していく」とう点である。 以下のイラストは拮抗運動の一例である。 左イラスト: 「右手でトントンと太ももを叩く」と「左手で太ももを前後にスリスリとさする」という動きを同時に実施している。 右イラスト: 「右手でトントンと太ももを叩く」と「左手で太ももを内外へスリスリとさする」という動きを同時に実施している。 左右差が理解できるはずである。 でもって(この運動単体がどの程度認知症予防に効果的かは不明だが、「出来なかったことが、繰り返しによって出来るようになるんだ」という点が体感出来るため、『自己効力感』が高まり、他の運動に関しても前向きになってもらいやすい。 上記はあくまで一例であるが、同様に左右で異なった動きをする(拮抗運動)というのは、リハビリ(理学療法・作業療法)としていくらでも応用が可能である。 認知症予防にデュアルタスク(二重課題)トレーニングを取り入れる デュアルタスク(二重課題)トレーニングとは以下を指す。 単なるデュアルタスク(二重課題)としては「料理をする」などが挙げられる。 料理は同時にいくつもの作業をこなすほどに効率が良く料理が出来上がるので、頭の中であれこれと同時に考えながら手を動かす。 これは二重課題の一例で、そういった意味では「家事をしない男性」と「家事をする女性」では後者の方が認知症予防のトレーニングを日常生活の中で実践しているという事になる。 車の運転に例えると、初心者ドライバーが実施する車の運転は脳が非常に活性化されるだが、ベテランドライバーが運転しても脳はあまり活性化されない(自律的に操作している)。 なので、家事は二重課題に該当するのだが、女性は家事に慣れてしまっているので「脳への負荷」という意味では疑問が残る。 でもって、前述した有酸素運動であるウォーキングの最中にしりとりをするなどは、脳への負荷が多少かかるため、認知症予防のデュアルタスク(二重課題)としてはオススメできる。 でもって、デュアルタスク(二重課題)を取り入れた運動は『学習併行型運動』などとも呼ばれる。 学習併用運動とは: 国立長寿医療研究センターが開発した体を動かしながら脳を鍛える、認知症の予防に役立つ新しい運動です。 基本的には下肢の運動やウォーキングなどの有酸素運動を行うのに加えて、脳を働かせる計算やしりとりなどを同時に行います。 運動の目安は、1日30分、週に3日以上行うことが推奨されています。 ~『理学療法ハンドブック 健康寿命』より引用~ 『脳への負荷』よりも『継続性・楽しみ』を優先させたいなら『友人・家族と会話を楽しみながらのウォーキング』などでも良いと思う。 朝晩と夫婦で会話を楽しみながらウォーキングを楽しむのは夫婦円満の秘訣にもなり得るし、認知症予防・(生活習慣病予防による)健康寿命の延長にも貢献でき非常にオススメできる。 もっとリハビリ(理学療法・作業療法)色を強めたいのであれば、有酸素運動に計算を取り入れるのもオススメ。 ただし、ウォーキングしながらの計算は、計算に注意が向きすぎて(歩行が疎かになって)転倒する危険性があるので注意しよう。 なので、足踏み(有酸素運動)をしながらの計算が安全で良いかもしれない。 具体的な方法は以下の通り。 ・ 左右に交互に足を一歩ずつ横に移動させる。 ・ 上記の運動をしながら、100から3ずつ引いていく引き算を行う。 ・ 計算は7ずつの引き算や足し算などにかえても良い。 ・ 他の簡単な運動に変えても構わない。 この記事の参考文献 この記事は、主に以下の2つを参考に記載している。 また、画像に関しても全て以下の2つから引用している。 ・パンフレット『理学療法ハンドブック 健康寿命』 ・理学療法士協会 認知症予防PDF デュアルタスクの関連記事を紹介 最後に、デュアルタスクの関連した動画+関連記事を紹介して終わりにする。 以下の動画のタイトルは『 シナプソロジー』となっていうが、これは、「昭和大学脳神経外科の藤本司名誉教授」と「スポーツジムでおなじみの 株 ルネサンス」が独自に開発した『 二重課題(デュアルタスク)を活用したトレーニング』となる。

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アルツハイマー型認知症の特徴とは?症状から診断・治療まで│認知症予防大学

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「認知症」を、 「物忘れが多い」 「お年寄りの方病気」 といえば、「=認知症」と認識している方は多数いらっしゃるのではないでしょうか。 確かに、認知症は高齢になるほど、発症する可能性が高まります。 実際のところ、 認知症になるのは、お年寄りの方だけではありません。 「若年性アルツハイマー型認知症」 という言葉に聞き覚えはありませんか? 2018年秋クールに、TBSテレビで放送された 『大恋愛~僕を忘れる君と~』で、 取り上げられていた主人公の女医さんが、30代という早さで若年性アルツハイマー型認知症を発症しました。 この若年性アルツハイマー型認知症は、認知症の一種です。 今回は、認知症の基本や認知症の方との関わり方、対応、アセスメント、認知症ケアなどを紹介します。 ここで、認知症の基本をしっかり把握しましょう! 認知症の大枠をつかもう! 意味 認知症とは、厚生労働省によると、 「いろいろな原因で脳の細胞がしんでしまったり、働きが悪くなったためにさまざまな障害が起こり、生活するうえで支障が出ている状態(およそ6ヶ月以上継続)」 (厚生労働省「」より引用) と定義されています。 一般的に、65歳以上の高齢者が、発症することが多いです。 64歳以下で、認知症を発症した場合、「若年性認知症」となります。 脳血管性認知症• アルツハイマー型認知症• レビー小体型認知症• 頭部外傷後遺症• 前頭側頭型認知症• アルコール性認知症 など、様々な種類があります。 この中でも、 「脳血管性認知症」「アルツハイマー型認知症」「レビー小体型認知症」の原因疾患(アルツハイマー病やレビー小体病など)が、認知症を引き起こす割合が高いといわれています。 症状・症例 認知症の症状は、大きく分けて2つあります。 周辺症状は、認知症の行動や心理的な症状を表す 「BPSD(Behavioraland Psychological Symptoms of Dementia)」 と呼ばれることもあります。 認知症の方とのかかわり方とは? コミュニケーションのとり方 上記の方法で、コミュニケーションを取るようにすると、 認知症の方が、不安・焦燥感などを感じにくくなるでしょう。 対応(具体例) 困ったときの対応例として、 「同じ話を繰り返すとき」「徘徊するとき」「攻撃的になるとき」をご紹介します。 後述の「 認知症ケアの知識を深めよう!」でも、認知症ケアについて記載しています。 ほかにも、認知症に効果的なケアとして、「 音楽療法」があります。 音楽療法とは、 楽器の演奏や音楽鑑賞を通して、ケアを実践することです。 気になる方は、 『』をあわせてご覧ください。 認知症のアセスメントを知ろう アセスメントをきちんと行うためには、 情報収集することが大切です。 認知症の方の発言や行動、ご家族様から得た情報などを、チーム内で共有することで、ケアの向上につながるでしょう。 アセスメントを行うときの流れについては、『』をご確認ください。 アセスメントツール DASC(Dementia Assessment Sheet in Community-based Integrated Care System)は、「地域包括ケアシステムにおける認知症アセスメントシート」です。 認知症の方をアセスメントする時に、しばしば用いられます。 合計点や、項目ごとの変化を観察していきます。 対象者(認知症の方)をよく知るご家族、看護・介護者に、日常生活の様子を聞きながら、評価を行うそうです。 対象者が一人暮らしの場合(ご家族、親戚がいない場合)、対象者本人に日常生活について質問しながら、調査する方の判断により、評価を行うそうです。 アセスメントツール「DASCー21」は、認知機能・生活機能などを評価できます。 「DASCー21」の詳細については、以下のサイトにて、ご確認ください。 (参考:) アセスメントする際のポイント• ご家族、ほかのスタッフからの情報を集める• 認知症の方のペースに合わせて、一緒に考えていく姿勢で対応する• 認知症の方の状況を具体的に聞いて、様々な角度から分析する など アセスメントは、看護記録の分析手法の一つである「soap」の「a」にあたります。 「soap」の書き方については『』を参考にしてみてください! 認知症ケアの知識を深めよう! 認知症ケアを、3つ紹介します。 認知症ケアの種類、認知症の方との関わり方を知りたい方は、関連記事を含めて、ご覧ください。 言葉だけでなく、ボディタッチやアイコンタクトなど、 言葉に頼らないケアもあります。 「バリデーション」については、 『』をご覧ください。 「パーソン・センタード・ケア」については、 『 』をご覧ください。 フランスで発祥した「ユマニチュード」には、「Humanitude;人間らしさ」という意味があります。 「人間とは何か」「ケアとは何か」という哲学に基づいた考え方で、「 その人らしさ」を尊重してケアを行う方法です。 「ユマニチュード」については、 『 』をご覧ください。 まとめ 認知症の意味や種類、コミュニケーションの取り方などの基礎を、再確認できましたか? 認知症の方との関わり方に困ったとき、今回の記事のことを思い出して、意識してケアを行ってみてくださいね! また、関連記事に記載している認知症ケアを実施すると、「認知症の症状が緩和された」と、いわれています。 今回の記事を読んで、さらに興味を持った方、認知症の知識を深めたい方、認知症の方に効果的なケアの方法を知りたい方は、ぜひ関連記事もご覧ください!•

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